Slovenski imunolog Prof. dr. Alojz Ihan u intervjuu za N1 komentirao je situaciju s pandemijom koronavirusa, rekavši da postoje faktori koji pogoršavaju situaciju i drugi zbog kojih će nam biti lakše. “Loše je jer je na našoj trenutnoj polaznoj točki ciljna krivulja vrlo, vrlo visoka, viša od bilo kojeg ranijeg vala. Istina je, međutim, da je delta drugačija, mnogo zaraznija, zato je i moguće da će krivulja biti strmija i viša, ali istovremeno i uža pa će ‘kriza’ trajati kraće vrijeme.”
Delta soj virusa ima mutaciju na mjestu vezivanja koja virusu omogućava brz ulazak u stanice. Stoga brzim ulaskom u stanicu virus dobiva vrijeme za dodatno umnožavanje prije nego što se aktiviraju antivirusni obrambeni mehanizmi stanica sluznice. Kao rezultat toga nastaje tisuću puta veća koncentracija virusa u sluznici u odnosu na “originalni”, vuhanski soj virusa.
Ovo je loša vijest za tijek bolesti jer veća količina virusa ranije uzrokuje upalu koja nakon prvog tjedna infekcije može presudno preokrenuti tijek bolesti u tipičnu upalu pluća. Kao rezultat toga, veći dio imunološki “naivnih” ljudi, koji još nisu došli u kontakt s virusom ili nisu cijepljeni, dobije teži oblik bolesti. Ujedno, ovo je loša epidemiološka vijest jer tako visoka koncentracija virusa u sluznici znači da vrlo male aerosolne kapljice sluzi, koje izdišemo već pri normalnom disanju, i zbog svog “bestežinskog” stanja još dugo ostaju lebdjeti u zraku.
Stoga će mjere suzbijanja virusa kod delta soja biti veliko ispitivanje nepoznatog. Razmak i maske, kao što smo ih do sada prakticirali, svakako su bolji ni od čega, ali daleko od toga da se možemo osloniti na postojeće protokole zaštite kod mnogo zaraznijeg virusa. Ventilacija je mjera koja kod delte ima zasigurno još veću težinu nego prije, ali je općenito teže operativno izvodiva zbog naših zima i loše opskrbe odgovarajućim ventilacijskim uređajima.
Ihan kaže da su cjepiva uvelike smanjila broj “naivne” populacije koja prvenstveno puni bolnice. “Na kraju, s takvim zaraznim virusom koji je gotovo usporediv s vodenim kozicama morat ćemo biti oni koji ćemo zaustaviti virus i epidemiju svojim tijelima, našim imunološkim sustavom.”
Najmanje rizičan način osposobljavanja imuniteta je cijepljenje kojima se mogu dodati i preboljeli. Upozorio je da treba vidjeti širu priču vezanu za virus SARS-CoV-2.
“Ova uvertira bit će puna neočekivanih iznenađenja i preokreta sve dok se većina populacije barem jednom ne susretne s virusom. Tada ćemo doći u novu, stabilniju fazu odnosa između nas samih i virusa. Gotovo svi ćemo imati dugotrajne memorijske T limfocite protiv virusa, a oni će nas zaštititi od ozbiljnijih bolesti. Čak i ako se budu pojavljivale nove verzije virusa, malo je vjerojatno da memorijski odgovor T limfocita neće dovoljno djelovati protiv starih verzija kako bi se spriječilo teže oboljenje.
To znači da će epidemija, u današnjem smislu riječi, kada strahujemo zbog akutne preopterećenosti bolnica, konačno proći. O virusu i novim verzijama moći ćemo saznati više, što će nas još više neugodno iznenaditi, na primjer nove činjenice o uzroku kroničnih bolesti kod preboljelih. Ali tako veliku zdravstvenu i sveobuhvatnu društvenu krizu, kakvu je izazvala ova dvogodišnja uvertira, više ne očekujem.
Nakon što svi svojim imunološkim sustavom budemo upoznati s virusom, cijepljenjem ili infekcijom, ući ćemo u mnogo mirniju, endemsku fazu odnosa s virusom. Virus će zaraziti nove i nove generacije djece i starijih osoba čija će razina antitijela pasti, ali se neće ozbiljnije razboljeti zbog memorijskih T limfocita. Sve ukazuje na to da ćemo ovaj korak u narednim mjesecima, početno upoznavanje s virusom, završiti jer će se vrlo vjerojatno zaraziti praktički svi koji zarazu još nisu preboljeli i nisu bili cijepljeni.
Dakle, je li pred nama zadnja teška zima?
Vjerojatno da. Naravno, postoje scenariji koji mogu zakomplicirati budućnost ako se, na primjer, virus uspije promijeniti toliko da može potpuno izbjeći imunološki odgovor, što je malo vjerojatno jer je odgovor T stanica izuzetno širok i teško nastane druga verzija virusa koja bi mogla “skriti” sve svoje molekularne mete koje mogu napasti T limfociti.
Trenutno evolucijski virolozi vide najveću mogućnost daljnjeg štetnog razvoja virusa uglavnom u dodatnom povećanju zaraze, iako, s druge strane, mnogi također vjeruju da je delta dostigla gotovo maksimum. Jer vodene kozice su, kao prototip najveće moguće zaraze, samo dva, tri puta zaraznije od delte.
Što se tiče “imunološkog bijega”, evolucijski virolozi također sumnjaju da bi promjena virusa bila moguća u takvoj mjeri da bi se oni koji su bili zaraženi ili cijepljeni počeli razbolijevati tako ozbiljno kao da nikada nisu bili u kontaktu s virusom.
“Tu je i treća linija ‘užasa’, koji opisuje mogućnost promjene virusa na način da se antitijela protiv prethodnih verzija virusa vežu za novu verziju i izazovu ozbiljnu sistemsku upalu – fenomen ADE (Antibody-dependent enhancement). ADE je bio primijećen kod srodnih virusa (SARS, MERS), kao i kod nekih drugih. Može se pojaviti tijekom ponovne zaraze ili nakon cijepljenja, kada već postojeća antitijela s virusima stvaraju imunološke komplekse i izazivaju jaku upalu koja bi, za razliku od covida-19, jednako utjecala na ljude svih dobi. Kod covida-19 se, na svu sreću, pokazalo da prisutnosti ADE-a nema kako nakon cijepljenja tako i nakon ponovne zaraze.
Naravno, kao što je rečeno, neki nagovještavaju da bi se ADE mogao dogoditi s nekom novom verzijom, na primjer, prema teorijskim modelima lambda verzija je blizu toga, ali praksa na svu sreću pokazuje drugačije”, otkrio je.
Munjevit inkubacijski period
Na pitanje misli li da je još uvijek moguće napraviti nešto da bi se povećala procijepljenost, Ihan je mišljenja da je najučinkovitija metoda smireno izvještavanje o broju cijepljenih i necijepljenih u bolnicama. “Najbolje se razumiju podaci o kojima niti nije moguće na dugo i na široko raspravljati, čiste činjenice kojima su ljudi redovno izloženi”, dodao je.
“Očekujem da će se razvojem novog vala epidemije zanimanje za cijepljenje snažno povećati. Postaje očito da se cijepljenje jako isplati. Pitanje je je li za to već malo kasno. Val epidemije koji izaziva delta soj je zbog jake zaraznosti i kratkog inkubacijskog perioda munjevit. Veliki broj ljudi zarazi se u relativno kratkom vremenu tako da vrhunac vala očekujemo uskoro, u roku od jednog mjeseca.
Bolnice će vjerojatno biti na teškom ispitu. Bojim se da će i pedijatrijski odjeli, jer će se djeca otvaranjem škola u vrlo kratkom vremenu zaraziti, a s velikim brojem zaraženih će se i situacija s našim kapacitetima dodatno zakomplicirati”, tvrdi Ihan.
Je li neugodno znati da ćemo otvaranjem škola, uz delta soj, dopustiti masovno obolijevanje mlađe djece? Jer za neke od njih će to imati dugotrajne posljedice. Smatrate li ovo okrutnim?
Da, ponekad imam loš osjećaj. U čarobnom svijetu bismo zamrznuli život na dvije godine, u tom periodu isprobali bismo sva dječja cjepiva, a zatim ponovo pokrenuli život. U realnom svijetu će vjerojatno većina djece biti zaražena. U vezi s akutnim posljedicama bolesti, statistike nisu tako loše kao kod odraslih, zato je ta realnost nekako prihvatljiva za većinu razvijenog svijeta, gdje smo inače vrlo osjetljivi u odnosu na zdravlje djece. O dugoročnim posljedicama virusa, naravno, ne znamo mnogo, nadam se da neće biti nekakvih neugodnih iznenađenja.
Kako gledate na početak školske godine u uvjetima kada veliki dio nastavnika nije cijepljen i kada jedan ravnatelj “junački” dvoji o virusima kao uzročnicima bolesti?
Što se tiče tog ravnatelja, objektivno mi se to ne čini nekom posebno važnom pričom, više je to hrana za naslovnice za nekoliko dana. Na neki način me začudilo jedino to da se netko tko nosi odgovornost za organiziranje nastave, i sam sam trenutno u istoj koži, u ovom trenutku bavi pravilnicima i teorijama o postojanju virusa umjesto konkretnim mjerama protiv zaraze. Pri tome je činjenica da ni meni ni njemu, u slučaju raspada nastavnog procesa zbog bolovanja pedagoga i karantena pravna mišljenja neće nimalo pomoći. Ostat će činjenica da nismo obavili svoj posao.
Vjera ili nevjera u virus je osobna stvar, značajne će biti činjenice u vezi s izvođenjem nastave. Ako nastavnici većinom ne budu cijepljeni, samo jedan od njih unosom virusa u zbornicu može zatvoriti cijelu školu. Isto tako će zaražen učitelj skoro sigurno zaraziti cijeli svoj razred jer pri delti gotovo nije moguće da netko cijeli sat govori u prostoru koji nije prozračen, a da virus ne zarazi većinu u tom prostoru.
Prilikom gledanja snimki iz Prebolda činila mi se paradoksalnom misao da se ljudi koji poriču epidemiju smatraju borcima protiv kapitala. Ako rezimiram Renatu Salecl, što može biti grublje kapitalističko i neoliberalno kao misao da bismo epidemiju, koja je problem zajednice, potisnuli u individualno rješavanje problema? Neka se svatko pobrine za sebe kako najbolje zna, a društvo neka se ponaša kao da epidemija ne postoji.
Vjerujem da bi mnogo ljudi zbog umora od epidemije skoro s olakšanjem prihvatilo društveno ignoriranje epidemije i šutnju o bolesnim i mrtvim susjedima i rođacima. No, cijena za ovakav oblik društvene nesolidarnosti poslije toga se plaća desetljećima, do unuka i praunuka. Balkan je sa svojim ratovima jasan primjer ovih pojava, a ni mi s građanskim ratom i poslijeratnim zločinima nismo daleko.
Sličnom pojavom mi se čine pozivi antivaksera za ispisivanje djece iz javnih škola koje su jedan od temelja javnog dobra. Opet se radi o neodgovornom nasjedanju na individualističku ideologiju da je svako odgovoran za sebe.
Ovdje se spajaju najgrublja logika kapitala i new age poricanje društvenih normi i obaveza. U jednom slučaju čovjeka iz društva izolira i osami kapital, a u drugom subjektivističko poricanje društvene realnosti zbog koje je roditelj svom djetetu spreman uskratiti temeljnu društvenu instituciju koja nas povezuje u zajednicu – obrazovanje.
Koliko je, po vašem mišljenju, opravdano drugačije postupanje s cijepljenima u javnom životu? Necijepljeni neprestano naglašavaju da bi i cijepljene trebalo testirati jer se i oni mogu zaraziti i širiti zarazu.
Za epidemiologa je važno da poštuju činjenicu da netko tko je cijepljen ima između pet i deset puta manju mogućnost za zarazu i daljnji prijenos, znači prema njemu treba drugačije postupati nego prema nekom s većim rizikom prijenosa. Slično je s maskom, ni izdaleka nije stopostotna, ali smanjena vjerojatnost zaraze već za tri ili pet puta epidemiologu je važan podatak.
Iako nemam ništa s epidemiologijom, također dobivam mnogo poruka s pitanjem smatram li ovo razlikovanje poštenim. Epidemiologija nije usmjerena na pravdu, već na učinak na javno zdravlje, na ograničavanje epidemije. Kod cijepljenih je isti učinak moguće postići s blažim mjerama. Zbog toga u različitim sredinama vrijede i različita epidemiološka pravila.
Na institutu imamo pet stranica protokola za sprječavanje unosa zaraza, s detaljnim uputama kako postupati ako smo bili u kontaktu sa zaraženim, a praktički smo svi cijepljeni. Kod rizičnih kontakata moramo se testirati usprkos cijepljenju. Također i u bolnicama, posebno na rizičnim odjelima, na kojima se nalaze teški bolesnici, ništa ne smije biti prepušteno slučaju.
U općoj populaciji je logično da su pravila drugačija. Epidemiološka procjena određuje u kojoj fazi epidemije ima smisla da cijepljene ne testiramo jer ćemo i bez toga na zadovoljavajuć način kontrolirati epidemiju, a kada je zbog ograničavanja zaraze smisleno testirati i cijepljene. Može se također uzeti u obzir i razlikovanje u odnosu na vrijeme koje je proteklo od cijepljenja. U prvim mjesecima nakon cijepljenja razina antitijela je u pravilu vrlo visoka, poslije toga opada, čime se povećava rizik za zarazu.
Nedavno je objavljeno izraelsko istraživanje prema kojemu su oni koji su preboljeli covid-19 bolje zaštićeni od delta soja od cijepljenih koji se nisu zarazili. Štiti li prirodni imunitet nakon preboljene zaraze stvarno bolje od zaštite cjepivom?
Cjepivo stvara višu razinu antitijela od preboljenja zaraze. Istina je da se prilikom zaraze uspostavi šira zaštita T stanica protiv većeg dijela virusa, ne samo proteina. S vremenom, kada poslije cijepljenja razina antitijela počinje opadati, zaštita od težeg obolijevanja nakon preboljene zaraze može se iskazati boljom.
Slovenija trenutno na zalihama ima više od pola milijuna doza mRNA cjepiva. Bi li se za povećanje razine antitijela prije novog vala više ljudi moralo cijepiti trećom dozom?
Najbliži mi je pristup koji su zauzeli Amerikanci, prema kojemu se određuje vremensko ograničenje nakon kojeg svatko ima pravo na pojačanu dozu. Oni su ovo ograničenje odredili, odnosno, za sada najavili, nakon osam mjeseci od druge doze. Naravno, činjenica je da je daleko najkorisnije cijepiti necijepljene, time se ozbiljno utječe na epidemiju. Treća doza je više za veću sigurnost u nekim posebnim okolnostima, značajno ne utječe na ograničavanje epidemije.
Prednost mRNA vakcina trebala bi biti u tome da ih je moguće prilično brzo prilagoditi promjenama virusa. Kada će, s obzirom na slabljenje učinkovitosti cjepiva, doći vrijeme za prvu promjenu “recepta”?
Istina je, mogu se brzo prilagođavati. Nažalost, ne toliko brzo koliko brzo nastaju novi sojevi virusa. U lipnju su u Pfizeru na registraciju dali cjepivo protiv alfa i beta soja, danas ih nema nigdje jer prevladava delta. Neko vrijeme su u Pfizeru govorili da će u studije ući i delta, međutim, mislim da više nisu tako odlučni jer današnja cjepiva protiv delte sasvim dobro djeluju. Delta je primjer virusne mutacije koja je promjenom napravila relativno mali imunološki bijeg.
Naravno, problem novih registracija nije u pripremi izmijenjenog cjepiva, to ne traje više od nekoliko tjedana. Problem je u trajanju regulatornih postupaka za njihovo odobrenje jer svako izmijenjeno cjepivo za sada ima status novog cjepiva. U posljednjih godinu dana se mnogo govori o tome da bi regulatorni organi morali omogućiti brže prilagođavanje mRNA cjepiva tako da svaku malu promjenu na molekuli ne bi razmatrali kao potpuno novi proizvod, već samo kao malu prilagodbu postojećeg. Za sada ništa ne ukazuje na pomake u ovom smjeru. Vjerojatno još uvijek imamo premalo iskustva s raznim mRNA cjepivima. Tek kada na tržištu bude nekoliko različitih cjepiva za neke sojeve virusa i kada sigurnosni profil bude kod svih isti, moći ćemo razmišljati o eventualnim pojednostavljenjima regulatornih postupaka.
